NPO法人会報25号(通算第41号)

      NPO移植への理解を求める会 会報第25号 

      

29年度(第9回)総会開く

「修復腎移植と患者の自己決定」

6月・松山 粟屋先生(岡山大学名誉教授)がご講演

NPO法人移植への理解を求める会の29年度(第9回)総会と記念講演会(えひめ移植者の会と共催)が6月18日、松山市山越町の愛媛県男女共同参画センター視聴覚教室で開かれました。

総会は午前11時に開会。20人余りが出席し、28年度の活動報告、決算報告、29年度の活動計画、予算案などを審議し、すべて原案通り可決しました。

この後、午後1時から始まった記念講演会では、まず岡山大学名誉教授の粟屋剛先生(現岡山商科大学教授・生命倫理)に「修復腎移植と患者の自己決定」をテーマで、ご講演いただきました。

粟屋先生は「かつて病院では医療者が上から目線で医療の内容を決定していた。いわゆるパターナリズム(父権主義、温情主義的権威主義)だ。しかし、今はアメリカで生まれた生命倫理の考え方か ら、パターナリズムに代わって患者の意思が優先される時代になってきた。インフォームド・コンセントはこれを保証するもの」と説明。そのうえで、修復腎移植について「医学的に妥当性であるかどうか、リスクがあるかどうかは関係なく、患者が『QOLの改善のために透析より修復腎移植を望む』といえば、これは認められるべきだ」として、修復腎移植を否定する医学界に疑問を呈されました。    

                    2ページ以降に講演要旨



中国の『臓器狩り』について」

マタス先生国際人権弁護士もご講演

続いて、国際人権弁護士のデービッド・マタス先生(カナダ在住)に「中国の『臓器狩り』について」のテーマで、ご講演いただきました。先生は中国共産党政府の非人道的な臓器狩りをストップさせるための調査と告発活動を続ける国際ネットワークの創設者で、通訳を同ネットワーク日本担当の鶴田ゆかりさんがされました。

先生は中国政府が法輪功のリーダーなど政府を批判する人たちを政治犯として処刑し、その臓器を収奪。日本人を含め渡航移植にやってくる患者に移植している実態を紹介されました。また日本に対して、医療者や患者が結果的に中国の臓器狩りに協力をしていること、その歯止めのための有効な対策を取っていないこと、国民の関心が薄いことなどを指摘し、もっと関心を持ってほしいと訴えられ              

ました。(マタス先生の講演要旨は次号でご紹介します) 



     

  講演要旨                                      

修復腎移植と患者の自己決定

                  岡山大学名誉教授 粟屋 剛 先生

 修復腎移植について、医学界は、医学的な妥当性がないという。しかし、仮にそうだとしても、だからといって修復腎移植を駄目だと言えるのかどうか。私は、最初から修復腎移植は容認されるべきだと思っていたわけではない。実は当初は、疑っていた。しかし、調べていくうちに、これは問題ないのではないかと思えるようになった。最初に断っておくが、もちろん、私は万波先生らとの利害関係はない。

その後、先生と知り合った後で分かったことだが、万波先生はお人柄など、とてもすばらしい。お金や利権や出世などばかりを考える人が多い世の中だが、先生はそれらとは無縁な人だ。私は尊敬する人はほとんどいないが、万波先生は、凡人である私には真似のできない、筆頭の尊敬の対象だ。


 ▼医療は患者が決める時代に

具体的な修復腎移植の問題に入る前に、まず、一般論を述べる。私の考えは生命倫理の視点から来るものだ。私は生命倫理の一学者として、論理と倫理に従って考えを述べたい。

医療倫理は「医療」の「倫理」だが、生命倫理というのは「生命」の「倫理」ではない。Bioethics(バイオエシックス)という英語の訳語(造語)だ。つまり、生命倫理は倫理の一分野ではない。この点、誤解が多い。医療や生命科学などに関する倫理問題、法律問題、社会問題を学際的に扱うのが生命倫理だ。医療倫理と生命倫理は部分的に重なり合うものだ。

では、生命倫理のルーツは何か。昔は患者さんが病院などで手術を受けるかどうかは、患者さんではなく、医師が決めていた。いわゆるパターナリズムだ(これは後で少し詳しく述べる)。それはおかしい、ということで、アメリカでその考え方を変える運動が始まった。大雑把に言えば、それが生命倫理(バイオエシックスBioethics)のルーツだ。50年前のことだ。生命倫理が扱う対象は安楽死・尊厳死、脳死・臓器移植、生殖医療、医学研究、再生医療、遺伝子医療、人体論、人間論、優生学、エンハンスメント(能力強化)論、人間改造論等々、多岐にわたる。

生命倫理においては「人間の尊厳」(人間は他の動植物と比べて特別に尊厳ある存在だという考え)がその中核的概念の一つとなっている。もう一つは自己決定原理。個人の自己決定を尊重せよというわけだ。では自己決定とは何か。「自分のことは自分が決める」という、ごく当たり前のことだ。例えば、疲れて夜、歯を磨かずに寝る。すると、虫歯になる。しかし、大人になっていれば、それは周りからとやかく言われることではない。虫歯になるのは言わば自分の勝手、ひいては自業自得、自己責任というわけだ。

輸血を拒否することも、手術を受けないことも、すべて本人の自由。臓器移植を受けるかどうか、臓器提供をするかどうかも、基本的に、自分が決めることだ。自分の勝手だ。つまり、修復腎移植を含めて、臟器移植は自己決定の問題だ。しかし、それが今、少しおかしくなってきている。臓器の提供について、2009年の法律(臓器移植法)改正によって、嫌だと言っていない限り、提供させられてしまう可能性が出てきた(ただし、家族の同意は必要)。それは「自己決定権の空洞化」という現象であり、私はそこまでするのはよくないのではないかと考えている。

私には、無理して臓器を集めようとしているようにしか見えない。私は、それはやり過ぎだと考えている(外国にもそのような制度を持つ国もあるが)。臓器が欲しい側からはそこまでしてでも臓器を集めたいだろうけれど、もともと誰も臓器を提供する義務はないし、誰ももらう権利はない、というのが大原則のはずだ。

人体実験の被験者になるかどうかも、自分が決めることだ。「先生にはお世話になりましたから、多少めまいがするくらいの実験なら参加していいですよ」などというのは原則的には成り立ち得る。

ただ、「あいつは憎いから殺す」というのも自己決定だが、これは自己決定権の正当な行使ではない。いつ、どこで、誰と、どのように死ぬかも、基本的に自己決定の範疇のはずだ(「誰と」は半分、冗談だが)。もちろん、制約が多いのは当然だが。自殺は法的には自由だ。自殺ほう助は犯罪だが、自殺は犯罪ではない。ただし、倫理的には生命の軽視につながったり家族や愛する人を悲しませてしまったりするので問題があるのは当然だ。

性転換の問題については、今は手術で可能な時代となったが、「男でいるのは飽きた。女になりたい」といっても、現行法上は勝手にはできない。「性同一性障害」という認定を受けていることが必要だ。しかし、私は、性転換も基本的には自己決定の問題だと考えている。

入院手術の問題でも、患者が手術前日の夜中の12時に、「手術が恐くなったので帰りたい」と言えば、医療側は帰さざるを得ない。患者の治療拒否権(延命治療拒否権を含む)という自己決定権があるからだ。ただし、医療側はもちろん、生じた損害の賠償請求はできる。

自己決定と対立するものがある。それがさきほど触れたパターナリズム(父権主義、温情主義的権威主義)だ。パターナリズムとは、父親が、本人の意思にかかわらず子供の行動に上から目線で介入するようなことを指す。簡単に言えば、「悪いようにはしないから俺に任せておけ」というのが、パターナリズムだ。昔は日本でも外国でも、医師は患者さんに手術するかどうかについてあまり説明しなかった。それを決定するのは医師だった。現代では、医師は患者さんにきちんと説明して承諾を得なければならない(それは法的には医師の説明義務とか承諾取得義務とかと呼ばれる)。すなわち患者が決める時代になった。これはさきほど述べたアメリカのバイオエシックス(生命倫理)から入って来たものだ。この患者の自己決定権を担保するものがインフォ-ムド・コンセント(説明を受けた上での同意)と呼ばれるものだ。

生命倫理には自己決定では片付かないテーマもある。クローン人間を造っていいかどうかとか、山中教授のiPS細胞の技術で同一人物の精子と卵子を作り、それらを受精させて子供を造ることはどうかとか(これはクローン人間をつくるのと似たようなことになる)、遺伝子操作や受精卵の選択をして、より優秀な人のみを造り出すこととか。これらに明確な答えを出せる人は世界中に一人もいない。ここでは、文明論をベースとした新しい生命倫理、すなわち「文明論的生命倫理」の構築が必要になってくる。


臓器移植とカニバリズム論

ところで、今、臓器移植だけではないが、「人体の資源化(ひいては商品化)」という現象がある。これは、程度の差はあれ、さきほど述べた「人間の尊厳」を侵害するものといえる。心臓の弁(一つ70万円程度)を取り換えれば助かるといったように、人間の体が部品、資源、商品になる。それが進むと「人間とは何か」といった根本的なこと、つまり人間の概念そのものが問われるようになる。

実は移植のコンセプトそのものには、疑問もある。皆さんは移植に大賛成で、あまり疑問を持っておられないと思うが、移植についてカニバリズム(人肉食)論を唱えた人がいる。輸血や臓器移植の形で血液や臓器を摂取しても、誰も何も非難はしない。しかしながら、カニバリズムとどこがどう違うのか、というわけだ。臓器移植は他者の体の一部を自己の体に取り込むという意味でカニバリズムと同じではないか、臓器移植の本質はカニバリズムだ、と。

文化は本質を隠蔽するのだ。昔、小学校の女の先生が子ども(小学生)に鶏をさばいて(殺して)食べさせる授業をしていて、大問題になった。その先生は、我々は他の動植物の命を奪って生きているという、命の本質を教えたかったのだ。しかし、そんなことをすると、子どもたちはそれがトラウマになって鶏肉を食べられなくなる。これは何を示唆するのか。人類は都合よく、文化(ここでは食事の文化)という形で野蛮という本質を隠しているのだ。

その話を移植医の先生にすると、「そうではない。提供した親族の腎臓は他人の体の中で生き続ける。すばらしいでしょう」と言われる。これは、良い悪いは別にして、アニミズム(精霊崇拝)的な発想だ。臓器のリサイクル思想だ。

臓器移植は欲望の産物であり、脳死問題を含めて批判はあるが、再生医療などの新たなテクノロジーが完成するまで、やめられない、とまらない。それはなぜか。より長く生きたいという欲望は人間にとって根源的なものであり、移植医療というテクノロジーはその欲望に奉仕するものだからだ。そもそも現代文明自体が欲望の充足システムであり、欲望の拡大再生産が進んで、とどまることを知らない。こうした状況を踏まえて、臓器移植を理解する必要がある。

臓器移植は、生とは何か、死とはなにか、人間とは何か、などといった根本的な哲学的問題を新たな視点から増幅させた。例えば、人間とは何か、に関してはこんな具合だ。人体は利用・交換できる「物」になった(物的人体論)が、人間は、将来的に人体冷凍保存技術が発達すれば、死んだら焼かないで冷凍保存され、必要なときに腎臓や心臓や血管や骨などを採り出す臓器貯蔵庫になってしまうのか、という具合だ。

臟器移植は具体的な倫理問題や社会問題も生み出した。大きい問題としては、臓器を誰に、どうやって分配するかという問題がある。例えばアメリカのシアトルという町に初めて透析機械が現れたときには、誰にどのような基準で透析を行うのか、ということで大きな議論を呼んだが、今、臓器を誰にどのように分配するのか、というのは大きな問題だ。アメリカのユーノス(UNOS:全米臓器配分ネットワーク)では、厳格に分配の法則を決めている。ただ、それでもインチキ(抜け駆け)する人がいる(いた)とも言われている。なお、日本でも、小児のアメリカへの渡航移植につき、順番飛ばし料(割り込み代)が噂されている(真偽のほどは定かではない)。


医師より患者の意思が優先

 前置きが長くなったが、背景を知っておいていただきたいので長々としゃべった。ここから本論に入る。最初に述べたように、修復腎移植は医学的妥当性がないという理由で否定された。しかし、患者の自己決定という視点からは、そのコンセプト(発想、概念)は肯定されそうだ。患者の自己決定という考え方は、先ほど述べたように生命倫理の中核概念だ。現在、日本でも患者の自己決定権は医療のさまざまな場面で定着しつつある。いわゆるインフォームド・コンセントは、まさに患者の自己決定権を担保するものだ。

病気腎、例えばがんの腎臓の全摘(全部切除)処置に医学的妥当性があるかどうかはケースバイケース。では、医学的妥当性がない場合、その処置は否定され、正当化されないのだろうか。そうではない。医学的妥当性がなくても、患者がきちんと説明を受けて納得し同意(承諾)していれば、すなわちインフォームド・コンセントがあれば、原則的に問題はない。もちろん、ドナーのインフォームド・コンセントも必要だ。例えば腎臓提供による諸種のリスクは、たとえそれがわずかであれ、必ず説明されなければならない。

 ついでに言えば、摘出された腎臓はその時点では患者のものだ。そこで患者がいらないと言った時点で、誰のものでもなくなり、最初に自己の支配下に置いた人、つまり、占有した人のものになる。そういう民法上の原理(無主物先占の法理)がある。したがって、患者の腎臓の所有権放棄の意思が確認されるまで、医師はその腎臓を勝手に処分してはいけない。

 がんの腎臓の摘出(切除)に関して、例えば医師が患者さんに「あなたの腎臓はがんに侵されている。その部分を摘出する必要がある。しかし、全摘する必要はない」と説明し、事実そうであったとする。そのとき患者さんは「そうはいっても転移するかもしれない。腎臓は二つあるので、一つで十分」という理由で全摘を決断した場合はどうか。その場合、医師が「全摘は医学的妥当性がない。それは愚かな決断だ」として部分切除するならば、それは正当化されない。なぜなら患者の同意がないからだ。一般論として、医師が患者さんの同意なく勝手に手術すると「専断的治療行為」として原則的に傷害罪が成立する。患者さんの決断が医学的に合理的でなくても、最終的には患者の意思が優先されなければならない。これがまさに患者の自己決定権だ。

 逆に病気腎の全摘処置に医学的妥当性があっても、患者の同意がなければ、緊急の場合を除いて、その処置は正当化されない。さらに言えば、医学的妥当性がないのに、あると説明(虚偽説明)して患者の同意を得る(そして手術を実施する)行為は患者の自己決定権を侵害するものであり、倫理的に正当化されない。法的にももちろん、説明義務違反として損害賠償の対象となり得る。

 一般論として、ある医学的処置によって治る見込みがない場合、その処置に医学的妥当性がないとはいえない。治癒しなくても、延命やQOL(生活の質)改善の可能性があれば、医学的妥当性はあると言わなければならない。例えば、仮に、提供された腎臓ががんで移植後再発の可能性が高い場合、そのような腎臓の移植は医学的妥当性がないと言えるだろうか。たとえ一時的でもQOLの改善があるなら医学的妥当性があると言えなくもなさそうだが、一般的には妥当性なしと判断されるだろう。ここではそれを前提にする。

では、がんの腎臓の移植は、医学的妥当性がないことを理由に否定されるのだろうか。倫理的に正当化されないのだろうか。そうではない。医学的妥当性がなくても、患者がそのことの説明をきちんと受けて納得、同意(承諾)していれば、すなわちインフォームド・コンセントがあれば、原則的には問題はないと考えられる。ここではもちろん、先ほど述べたように、ドナーのインフォームド・コンセントも必要だ。

例えば、修復腎移植では一定の確率でがんが再発するかもしれない(実際には確率1%以下とされる)が、患者が苦しい透析から逃れるために、あえて移植を選択するというケースを考える。仮にがんが再発して命が短くなるとしても、おいしいビールを飲んで普通の人と同じように暮らしたいと考える(私だったら、間違いなくそう思う)のだ。この場合、患者の意思が優先されなければならない。まさに自己決定の問題だ。リスクはもちろん、患者が引き受けるわけだ。つまり、自己責任だ。なお、医師の中には自己の信念から、そのような移植はしたくないと考える人がいるかもしれない。もちろん、そう考える医師は、そのような移植を強制されることはない。嫌だと思う医師はやらなければいい。


修復腎移植の否定は疑問

個々の修復腎移植について、「がんが再発しないからその移植は正当化される」というわけではないことに注意する必要がある。つまり、その移植が正当化されるかどうかは、がんが再発するかどうかという医学上の問題ではなく、生命倫理、自己決定の問題なのだということを理解する必要がある。

つまり、がんが再発しないに越したことはないが、個々の修復腎移植でがんが再発したとしても、また、仮にがんが再発する可能性が高いとしても、インフォームド・コンセントがあれば正当化されるということだ。「がんが再発してもよい。それでも修復腎移植を受けたい」という患者さんの希望をなぜ医学界は受け入れないのか、というのが、私の根本的な疑問だ。

 以上のように、患者の自己決定という視点からは、医学的妥当性がないという理由によって修復腎移植のコンセプトを否定することはできないと考えられる。

 かつて、エホバ信者輸血拒否(東大医科研)事件というのがあった。「輸血すると悪魔が入ってくるから、輸血するくらいなら死んだほうがいい」との信念から患者は輸血を拒否した。しかし、医師は当該輸血処置に医学的妥当性があり、輸血しないと手術できないため、仕方なく輸血したという事件だ。患者が損害賠償を求めて訴訟になったが、わが国の最高裁は患者の自己決定権(ないし意思決定権)を優先させて患者の訴えを認めた。画期的な判決だった。

私は医療のあらゆる分野において、医学的妥当性よりも患者の自己決定権が優先すると考える必要があると思う。医学的妥当性がないという理由で患者の自己決定権を無視してしまうのはまさに、医療パターナリズムだ。

アメリカのバイオエシックス(生命倫理)は患者の自己決定権を武器に、医療パターナリズムと闘ってきた。基本的に、パターナリズムは自己決定権に道を譲らなければならない。修復腎移植の場合もまさにそうだと思う。

ただし、もちろん、移植医療を含め、医療においてパターナリズムが全面否定される謂われはない。高齢者が薬漬けになるケースでは「そんなに薬を飲まないほうがいいですよ」と、まさに、医師が上から目線でパターナリスティックに言ってあげる必要があると思う16。そんなときにだけ患者の自己決定権を尊重し、「患者さんが望むから薬を出してあげるんです」とするのはよくないと思う。自己決定権を悪用してはいけない。



あわや・つよし 1950年山口県美祢(みね)市生まれ。1969年山口県立大嶺高等学校卒業、1973年九州大学理学部卒業、1978年同法学部卒業、その後、宇部短期大学助手、西南学院大学大学院法学研究科博士課程、徳山大学経済学部教授等を経て、2002年4月より岡山大学大学院医歯(薬)学総合研究科生命倫理学分野教授。2016年3月、定年退職、同大学名誉教授。同年4月より岡山商科大学法学部教授、放送大学客員教授。

専門は生命倫理及び医事法。現在、日本生命倫理学会理事、日本人権教育研究学会名誉理事、日本医学哲学倫理学会評議員等。ほか、国際臨床生命倫理学会(International Society for Clinical Bioethics)副会長[前・会長]、アジア生命倫理学会(AsianBioethics Association)副会長[日本代表]。著書多数。



中国の『臓器狩りを考える会』開く4月・松山

画像に含まれている可能性があるもの:1人以上、座ってる(複数の人)、画面、室内NPO法人移植への理解を求める会と、えひめ移植者の会は416日午後、松山市総合福祉センターで「中国の『臓器狩り』を考える会」を開きました。中国政府の非人道的な臓器狩りを告発する国際ネットワーク制作の映画「知られざる事実」を観賞した後、同ネットワーク顧問のエンヴァー・トフティー氏(元外科医)が同ネットワーク日本担当の鶴田ゆかりさんの通訳で現状を報告。善良な市民を対象にした中国政府による「臓器狩り」が行われていること、その臓器を求めて中国に渡り移植を受ける日本人たち、その手引きをするブローカーや相談に乗る医師たちがいること…。結果的に中国の臓器狩りに協力しているこうした日本の現状を変えないといけないと訴えられました。


報第25

(通算41)2017年

8月 25日(金)発行

発行者 NPO法人移植への理解を求める会  理事長 向田 陽二

798-4101愛南町御荘菊川2290    電話085-74-0512

編集者                  副理事長 野村 正良

       〒791-8006松山市安城寺町1746-8    電話089-978-5434

発行所                  事務局長 河野 和博

       〒790-0925松山市鷹子町9282     電話089-970-3943


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by shufukujin-kaihou | 2017-09-04 16:01 | NPO会報第25号(41号)
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